×××党组织 ：
请转你处  ×××   为我处 ×××（与被调者的关系）  写一证明材料，内容：政治历史情况和现实。写好后请盖章，并将回执和证明材料一同寄回。

回信地址： 辽宁沈阳市皇姑区崇山东路79号                     盖章
                      传真：31207133                       ：  辽宁中医药大学
                                                                   年    月    日

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回      执

                                          ：
你处所要证明材料已写好，共      页，请查收。

                                                                    盖章
：                           
年     月     日