2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好

2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好

 下文是关于2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好相关内容,希望对你有一定的帮助:

2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好(一)
阿尔茨海默病诊疗指南

阿尔茨海默病诊疗指南

近二三十年,有关阿尔茨海默病 (Alzheimer's dis-ease,AD) 的研究日益深入。人们对其认识不断完善,很多辅助检查,特别是脑脊液标志物和影像学检查手段的进展,有效地提高了 AD 诊断的准确性,治疗方面也更加全面地关注 AD 的各种合并症状并力求提高患者生活质量。

在众多研究的基础上,国内外发表了多个 AD 相关的诊疗指南,特别是 2010 年欧洲神经病学协会发布的 AD 诊断和治疗指南、中华医学会 2010 年发布的痴呆诊断和治疗指南,以及 2011 年美国国立老化研究所 (NIA) 和阿尔茨海默病协会 (AA) 发布的 AD 诊断标准(NIA-AA 标准)。基于以上指南/诊断标准,我们在此对 AD 的规范化诊断和治疗作一简要介绍。

1 AD 的诊断流程

1.1 明确痴呆的诊断对于有严重认知障碍的患者,首先要建立痴呆的诊断。痴呆是一类综合征,当患者存在认知或精神症状,并符合以下特点时,可以考虑痴呆的诊断。

(1) 患者的症状影响到日常工作和生活。

(2) 较起病前的认知水平和功能下降。

(3) 排除谵妄和其他精神疾病(如抑郁症等)。

(4) 基于病史和客观的认知检查,判断患者存在认知损害。

(5) 以下认知域和精神症状至少有 2 项损害:①学习和记忆新信息的能力;②执行功能;③视空间能力;④语言功能;⑤存在人格、行为异常等精神症状。

1.2 建立 AD 的诊断明确痴呆的诊断后,需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室和影像学检查进一步确定引起痴呆的病因,特别要注意排除一些可治性疾病。

现病史应注意有哪些认知域受损,病情演变情况,对日常工作和生活的影响,相关的非认知障碍。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力,病史应尽可能获得知情者的证实或补充。

体格检查对于痴呆的病因诊断具有重要的价值,应详细进行一般和神经系统体格检查,有助于将 AD 与血管性痴呆、路易体痴呆、进行性核上性麻痹等其他引起痴呆的疾病相鉴别。

神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定,是诊断痴呆的重要手段。

实验室检查(如血液、脑脊液)和影像学检查有助于明确痴呆的病因。近些年脑脊液化验(Aβ42、tau 蛋白、磷酸化 tau 蛋白)、结构脑磁共振成像 (MRI)、氟脱氧葡萄糖一正电子发射计算机断层扫描(FDG-PET)、PETAβ显像、单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 等实验室和影像学检查,提高了 AD 诊断的准确性。

NIA-AA 标准将 AD 痴呆的诊断分为很可能的 AD 痴呆、可能的 AD 痴呆、伴 AD 病理生理标志物的很可能或可能的 AD 痴呆。前两种适用于几乎所有的医疗机构,第三个适用于开展了 AD 相关生物标志物检查的医学中心,目前主要用于科研。另外,还提到了病理生理学证实的 AD 痴呆。

1.2.1 很可能的 AD 痴呆符合下述核心临床标准可诊断为很可能的 AD 痴呆:(1) 符合上述痴呆的诊断标准;(2) 起病隐袭,症状在数月至数年内逐渐出现;(3) 患者主观报告或知情者观察得到明确的认知损害的病史;(4) 病史和查体中,起始和最突出的认知域受损常为记忆障碍,此外还应有一个认知域受损;(5) 当有脑血管病、路易体痴呆、额颞叶痴呆等其他疾病的证据时,不应诊断很可能的 AD 痴呆。

1.2.2 可能的 AD 痴呆有以下情况之一时,即诊断为可能的 AD 痴呆:(1)病程不典型,符合上述核心临床标准中的 1 和 4 条,但认知障碍可呈突然发作、或病史不够详细、或客观认知下降的证据不充分;(2)病因不确定,满足上述 AD 核心临床标准的 (1)~(4) 条,但具有脑血管病、路易体痴呆等其他疾病的证据。

1.2.3 伴 AD 病理生理标志物的很可能或可能的 AD 痴呆在上述临床诊断的基础上,引入了脑脊液和影像学标志物。

NIA-AA 标准将这些生物标志物分为两类。(1) 脑 Aβ沉积的标志物:脑脊液 Aβ42 降低和 PET Aβ显像。(2) 神经元损伤的生物标志物:脑脊液 tau 蛋白升高、FDG-PET 显示颞顶叶皮质葡萄糖代谢下降和结构 MRI 显示颞叶基底部、内侧或外侧萎缩,顶叶内侧皮质萎缩。

这些生物标志物的结果可以分为 3 类:明确阳性、明确阴性、不确定。NIA-AA 标准推荐这些生物标志物的应用如表 1 所示。

1.2.4 病理生理学证实的 AD 痴呆如果患者符合前述的 AD 痴呆的临床和认知标准,并用神经病理学检查证明了 AD 病理的存在,即可诊断为病理生理学证实的 AD 痴呆。

2 AD 的治疗指南推荐

2.1 认知障碍的治疗

2.1.1 胆碱酯酶抑制剂 为治疗轻、中度 AD 的一线药物。目前临床应用的主要为多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。另外,有部分研究证实,多奈哌齐和卡巴拉汀对中、重度 AD 也有一定治疗效果。 胆碱酯酶抑制剂除可改善 AD 患者认知功能和全面功能外,对 AD 的精神行为异常(特别是淡漠)也有一定效果,其对易激惹疗效相对较差。

不良反应主要为胃肠道不适,如恶心、呕吐、腹泻,另外还可降低血压、减慢心率,因此,应用时应监测患者心率、血压情况。多数不良反应,如恶心等,多在用药 2~4 天后逐渐减轻,通常不影响治疗。

2.1.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 主要为美金刚,对中、重度 AD 疗效确切,可有效改善患者的认知功能、全面能力,还对妄想、激越等精神症状效果明显。有报告其对轻、中度 AD 也有一定效果。 美金刚耐受性较好,偶有幻觉、意识模糊、头晕、头痛、疲倦等不良反应。

2.2 精神行为症状的处理首先积极寻找精神症状的诱因或加重因素,在此基础上优先采用一些非药物/药物手段去除诱因。

对症治疗方面,改善 AD 痴呆认知功能的药物均有一定改善精神症状的作用。如果非药物治疗和改善认知的药物治疗后患者仍有较严重的精神症状,可考虑以下药物治疗。

2.2.1 抗精神病药 主要为非典型抗精神病药,对幻觉、妄想等症状有效。但可能增加心脑血管事件、肺部感染等不良事件。因此应小剂量应用,症状控制后尽早减量或停用。

2.2.2 抗抑郁药主要为选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂,较传统的三环类抗抑郁药的不良反应少。

2.2.3 苯二氮革类药物用于治疗 AD 患者焦虑、激惹和睡眠障碍。药品的选择一般根据患者除睡眠障碍和焦虑激越外是否还存在其他症状而定。如患者同时有严重的精神病性疾病,可在睡前予抗精神病药物;如抑郁和睡眠障碍并存,可选择镇静作用较强的抗抑郁药如米氮平;如果为较单纯的睡眠障碍和焦虑、激越,可使用苯二氮䓬类药物。

2.3 其他治疗认知刺激和康复治疗虽然缺乏较强的证据支持,但有研究证实其有助于改善认知和功能状态。职业治疗可以改善患者功能状态,减轻照料者负担。

除关注对 AD 痴呆患者的综合管理外,应对患者坚持随访,至少每 3-6 个月随访 1 次,对治疗进行评估,以及时调整治疗方案。

2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好(二)
阿尔茨海默病诊疗指南

2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南

一、概述

(一)目的

2008年成立工作组的目的是修改前一版欧洲神经病学联盟(EFNS)的阿尔茨海默病(AD)诊疗指南。前一版指南采用了第4版诊断和统计手册(DSMⅣ)及美国国立神经病学、语言障碍和脑卒中研究所一阿尔茨海默病及相关疾病学会(NINCD-ADRDA)对痴呆综合征和AI)的诊断标准。本次修改的指南特别强调疾病生物标记物依据,如磁共振成像(MRI)、18F一脱氧核糖葡萄糖正电子扫描(PET)和脑脊液(CSF)检测等技术所获取的进一步证据,以提高临床诊断的可信度。此外,特别注意了近期在疾病认知和行为方面的AD临床试验结果。由于AD是该指南所关注的焦点,非AD型痴呆,如血管性痴呆(VaD)、额颢叶变性(FTLD)、帕金森病痴呆(PDD)、路易体痴呆(D1,B)、皮质基底节变性(CBD)、进行性核上性麻痹(PSP)、皮质一纹状体一脊髓变性痴呆(CJD)及其 他痴呆将另述。本指南足指导临床工作的理想标准,但并不一定适用于所有情况,还应该考虑每个患者的临床表现和可用资源。该指南未讨论经济学效益,因为各国差异较大,不同国家会得出不同的结论。

(二)背景

痴呆患者在65岁及以上人群中占5.4%,患病率随年龄增长而不断升高,其中以AD为主。欧洲痴呆研究协会与欧洲AI)协会合作研究发现,目前在欧洲有845万人患有AD。痴呆给社会造成了严重的经济负担,整个欧洲每年为此花费约1410亿欧元,其中56%为非正式护理花费。

每年痴呆患者的花费为21 000欧元,因病致残约为350/10万人,相比之下,糖尿病为247/10万人。随着人类寿命的延长,预计未来30年痴呆患者数将成倍增长。早发型AD(年龄<65岁)值得特别关注,因为这种情况遗传易感性强。具有不同的临床和认知表现,与晚发型病例比较。其病程进展更快。另外患者可能仍处在劳动和生育年龄。因此对早发型AD需要特殊处理。患者在临床AD之前常先经过一个轻度认知功能障碍(MCI)时期。此时一个或多个认知域出现主观和客观障碍,但仍能保持日常活动(ADL)能力。专家组决定不对MCI综合征进行详细总结,因为MCI的疾病分类学及其与AD的关系尚在讨论中。

(三)检索及评价策略

本指南的循证依据来自于考科蓝图书馆(Cochrane Library)资料库、荟萃分析和系统综述及通过联机医学文献分析和检索系统(Medline)数据库检索到的2009年5月之前期fu中发表的原始科学论文。专家组根据科学可靠性水平评价证据(证据分级I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ),并采用EFNS手册中的定义依据可靠性水平划分推荐等级(A、B或C)。对于尚无证据的重要临床问题,则根据经验和专家工作组的共识给出最佳实践建议。

二、临床诊断:病史、实验室检查、神经系统检查和躯体检查患者和知情人提供的病史应该集中在受损的认知领域、疾病进展过程、日常生活能力的损害及任何相关的非认知症状。既往病史、伴随疾病、家 族史和教育史是病史的重点。神经系统检查和全身体检对于区分AD与其他原发性退行性和继发性痴呆及伴随疾病尤为重要。虽然目前尚

无循证证据显示使用特定的常规血液检查对痴呆的评价有用,但这些检查有助于排除伴随疾病。专家建议应检查维生素B12、叶酸、甲状腺素、血钙、血糖、全血细胞计数、肾功能和肝功能是否异常。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、伯氏疏螺旋体和人体免疫缺陷病毒血清学检查。

(一)认知功能评估

进行AD神经心理学测评有两个主要原因:

(1)痴呆的诊断需要多项认知缺陷的证据;(2)所有主要类型的痴呆初期都有其受损解剖定位,通过相应的神经心理障碍的典型模式所反映。通过筛查性工具对认知功能进行全面检测,找到需要详细检查的患者。再通过一整套神经心理学测验进一步进行评估,包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力。最常用的筛查工具是简易智能状态量 表(MMSE)(I级)。对于教育程度较高的个体,应将标准界值从24分提高到27分,对于母语是其他语言或教育程度较低者应调低界值。早期AD患者主要有定向能力和记忆力损伤,而FTLD患者主要表现为言语早期障碍,DLB患者则存在视空间方面(五角形)的问题。表1中给出的其他神经心理学或临床筛查工具(Ⅲ级)对AD诊断具有相等或更高的准确性。

1.记忆功能:应对记忆力,尤其是情景记忆进行系统评估(I级),早期AD记忆最常受累,是内侧颞叶(内嗅皮质、海马)萎缩的结果,而记忆提取主要依靠额叶和皮质下结构,AD早期则受影响较少。CVLT或Buschke自由回忆和线索选择性提醒回忆测验可鉴定是否为早期AD;

RAVLT可以区分AD和非痴呆患者,或鉴别AD和其他类型痴呆患者,诊断准确率为83%~86%。尤其是RAVLT延迟自由回忆严重损伤(o分)对AD诊断的特异性高达97%(I级)。受损程度较轻的个体,易存在诊断问题,因为抑郁、焦虑及注意力缺陷都会导致记忆编码受损。轻度AD患者的自由回忆和线索回忆的测验结果不同,Vogel等发现线索和自由回忆的灵敏度和特异性相同,而Ivanoiu等发现线索回忆测验是轻度AD最好的预测因子,Salmon等发现逻辑记忆测验中的延迟回忆和5词测验具有较高灵敏度和特异性。语义记忆(语义流畅性测验、图片命名任务、词语和图片定义)测验显示AD存在语义记忆损伤,其中语义性痴呆(SD)患者的语义记忆损伤尤为严重。

2.执行功能:执行功能障碍是FTLD和VaD的典型特征,比情景记忆障碍更为突出,早发型AD也较为多见(m级)。皮质下或额叶病变可导致言语流畅性降低、WCST的持续反应、连线测验(trail making test)加工速度下降及Stroop测验(stroop test)自动反应抑制缺陷。

3.语言(理解和表达、阅读和写作)、运用和视空间能力:痴呆各类型和不同时期有不同程度损害,主要与皮质受损有关。早期AD常在Boston命名测验或等级命名测验中表现出明显障碍。Benton视觉保持测验高错误率甚至在AD诊断的10年前即可预测疾病。AD的失用症研究很少,但失用症严重程度与日常生活能力减退相关性很高。AD评定量表认知部分(ADAS-cog)是一个包含11个项目的认知能力成套测验,专门用于检测AD严重程度的变化,主要用于临床试验,但对诊断无帮助。 (--)日常生活能力的评估

从认知功能下降到ADL受损才能诊断痴呆。私人或医院护理评价也需要ADL量表。ADL分为基本活动(如洗澡、如厕)和工具性活动(如购物、 理财)两大类,后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。ADL评价没有“金标准”。除了12个系统评价量表外,痴呆功能障碍评价知情人问卷和Bristol ADL是最常用量表。ADL广泛用于临床痴呆严重程度的评价。Blessed—Roth痴呆量表和老年人认知功能减退知情问卷对于检测痴呆也有帮助。AD 8是简短、灵敏的知情问卷,能准确区分非痴呆和痴呆个体。在询问记忆、问题解决能力、定向和ADL问题时,要求被访者回答是或否、有或无改变。

(三)行为和精神症状的评估

痴呆的行为和精神症状(BPSD)被用于描述痴呆的非认知症状(淡漠、精神病、情绪和多动行为),多数痴呆患者和35%~75%的MCI患者在疾病发展过程中都会出现BPSD(I级),因此神经精神病学症状检测很必要。BPSD会导致认知功能和日常能力下降、生活质量降低、住院率升高,但应排除躯体伴随疾病和环境诱发的可能。~些信度和效度良好的量表用于测查BPSD及治疗后改变情况。这些量表要求知情者报告。包括神经精神症状问卷和CERAD痴呆行为评定量表(CERADBRSD)。Cornell痴呆抑郁最表(CSDD)综合了看护者和患者访谈结果,侧重评价痴呆的激越和抑郁表现,15项老年抑郁量表(the 15一item

geriatric depression scale)已被验证可用于AD抑郁症状评价。而CSDD灵敏度和特异性更高,但与痴呆的严重程度无关。

(四)伴随疾病的评估

2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好(三)
阿尔茨海默病诊疗指南

一、 背景

阿尔茨海默病(AD)又称老年痴呆,于1906年由德国医生Alois Alzheime

首先报道,是一种与年龄相关的、以进行性记忆缺失、智能减退等认知功能障碍

以及行为改变为特征的中枢神经系统退行性变性疾病,是痴呆最常见的一种类

型,约占痴呆病例的50%~70%,65 岁以上老年人中约5%人群受到痴呆症的困扰。

据阿尔茨海默病协会报道,美国目前约每68 秒就产生1 例AD 患者,预计到2050

年每33 秒就产生1 例,我国调查结果显示,我国痴呆患者人数已超过1000万,【2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好】

其中AD患者近800万,比欧盟痴呆患者人数的总和还多,并且每年新增病例约100

万人。随着人类平均寿命的延长和人口老龄化的出现,到21世纪40年代我国老年

人口将达到峰值——3.2亿,占总人口的22%,而痴呆患者人数将超过2400万,等

于世界发达国家痴呆患者人数的总和,占全球痴呆人数的1/3。由于AD可导致患

者的知识、技能逐渐减退,使患者的日常生活与人际交往受到不同程度的影响,

是导致患者残疾和生活依赖的主要原因,给家属及整个社会都带来沉重的负担,

成为当前老年医学面临的最为严峻的医学问题之一。

二、 诊断标准

目前使用的AD诊断标准以临床表现为基础,依赖于全面的病

史收集和体格检查、精神状态、认知和心理学检查,并除外其他可能

的原因。

1.中医诊断标准

参照《实用中医内科学》(第2版)(王永炎、严世芸主编,上海科学技术出

版社,2009年)。

(1)记忆障碍,包括短期记忆障碍(如间隔5分钟后不能复述3个词或3

件物品名称)和长期记忆障碍(如不能回忆本人的经历或一些常识);

(2)认知损害,包括失语(如找词困难和命名困难)、失用(如观念运动性

失用及运动性失用)、失认(如视觉和触觉性失认)、执行功能(如抽象思维、推

理、判断损害)等一项或一项以上损害;

(3)上述两类认知功能障碍明显影响了职业和社交活动,或与个人以往相

比明显减退。

(4)起病隐匿,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。但也有少数病例为

突然起病,或波动样、阶梯样进展,常有中风、眩晕、脑外伤等病史。

神经心理学检查、日常生活能力量表、MRI或脑脊液检查等有助于痴呆临床

诊断。

2.西医诊断标准

参照中国痴呆临床实践指南工作组《中国痴呆诊疗指南》的中文版阿尔茨海

默病临床诊断标准(田金洲主编,人民卫生出版社,2012年):

(1)记忆或认知功能损害逐渐出现6个月以上,且进行性恶化。

(2)神经心理学测试证实存在显著的情节记忆损害。

(3)精神状态检查或神经心理学测评提供认知功能损害的客观证据。

(4)工作或日常生活能力受损。

(5)神经影像学证据:海马体积缩小或内侧颞叶萎缩。

(6)除外其他病因:1)认知损害发生或加重在明确的卒中后3个月内,或

存在多发梗塞或严重白质高信号等血管性痴呆的典型特征;2)或具有波动性认

知损害、形象生动的视幻觉及自发的帕金森综合征等路易体痴呆的核心特征;3)

或具有行为变异和额叶和/或前颞叶明显萎缩等额颞叶痴呆的突出特征;4)或其

他可逆原因如激素或代谢异常如甲状腺功能减退或叶酸/维生素B12缺乏;5)或

谵妄或其他精神及情感疾病,如精神分裂症、抑郁症。

三.评价量表【2010年欧洲神经病学联盟阿尔茨海默病诊疗指南提出,对激越、妄想等非认知症状,()可能反应更好】

认知筛查是一系列的神经心理学测试,包括对记忆力、定向力、注意力、执

行功能、视空间结构、语言能力、精神行为的评估。

简易精神状态检查(MMSE)被评为是评估认知损害程度最有用的筛查量表。

主要评估时间和地点定向力、语言能力(复述、命名、理解指令、阅读与表达)、

计算力与定向力、即刻与短时延迟词语记忆、结构模仿等认知领域,评价范围0

—30分,需时5—10分钟,具有较好的一致性和重复性。一般按MMSE

上一篇:基层成长 下一篇:村集体经济543

相关文章推荐

网友评论

关于我们|联系我们|常见问题|会员协议|法律声明|友情链接